近年来, 虽然体外冲击波碎石和腔内泌尿外科技术的发展使含钙肾结石的治疗已全面进入微创化时代, 但是结石治疗后可能存在较高的残石率和复发率, 这仍然是泌尿外科医生面临的重要问题之一。因此, 必须十分重视结石复发的预防和治疗。

一、改变生活习惯和调整饮食结构的预防

含钙结石的复发, 首先应该从改变患者生活习惯和调整饮食结构入手。建议患者多饮水, 每日饮水2 500~3 000 ml, 昼夜均匀大量饮水能够增加尿量, 从而降低尿液晶体的过饱和水平, 尿液的冲刷作用还可以防止细小结石在尿路内滞留。

平常保持营养均衡, 建议多种成分饮食, 限制钠盐摄入 (4~5g/d) , 限制动物蛋白的摄入 (0.8~1.0g·kg-1·d-1) , 建议日常给予1.0~1.2g/d的正常含钙饮食, 不需要严格限制含钙饮食。

通过减少草酸含量高的食物摄入, 控制嘌呤含量高的食物摄入, 限制高脂肪饮食, 给予高纤维膳食, 增加富含枸橼酸的水果摄入, 保持合适的体重指数等措施对预防含钙肾结石的形成是有帮助的。

二、进行代谢评估：代谢评估内容包括结石成分分析、血液生化检查及24h尿液成石危险成分分析。

结石成分的精准分析对于尿路结石患者的重要性相当于肿瘤患者的病理检查结果, 明确结石成分对寻找结石成因和指导预防有着极大的帮助。临床实践证明, 术后即时采集患者结石标本进行准确的结石成分分析, 将有助于给患者制定一整套个体化的预防方案, 从而为抑制含钙肾结石的复发提供有效的预防措施。

2017年EAU结石指南建议所有伴有高危险复发因素的结石患者都应作特殊代谢评估。由于含钙肾结石是最常见的结石成分, 因此, 如果患者存在下列的情况时, 特殊代谢评估是尤其重要的: (1) 患者未成年 (年龄≤18岁) ; (2) 患者有结石病家族史; (3) 磷酸氢钙结石; (4) 感染性结石; (5) 合并与结石形成密切相关的疾病 (如甲状旁腺功能亢进、肾钙质沉着、克罗恩病、肠道吸收不良、结节病等) ; (6) 合并与结石形成相关的遗传性疾病 (胱氨酸尿症、原发性高草酸尿、Ⅰ型原发性肾小管酸中毒等) ; (7) 合并有泌尿系解剖异常 (如髓质海绵肾、肾盂输尿管连接部梗阻、肾盏憩室、输尿管狭窄等) ; (8) 孤立肾结石。

含钙肾结石术后随访的代谢性监测指标通常有血液和尿液2方面, 血液生化检查包括肌酐、钙、钾、磷、尿酸、碳酸氢根及甲状旁腺素等;24h尿液成石危险因素分析是代谢评估中了解结石形成危险因素的主要手段, 是判定结石复发风险的重要因素。尿液分析观察的指标包括钙离子、草酸、磷酸、尿酸、蛋白基质等晶体形成促进因子和构椽酸、镁离子、焦磷酸盐、大分子物质葡糖胺聚糖、RNA分子片段等晶体形成抑制因子。

三、药物预防：含钙肾结石预防性治疗的药物种类很多, 但是, 目前疗效较为肯定的只有噻嗪类利尿剂、碱性枸橼酸盐及别嘌醇3种。

噻嗪类利尿药是唯一具有降低尿钙浓度的利尿药, 其主要作用于肾远端小管、促进钙的吸收。噻嗪类利尿药用于治疗肾性高钙尿, 其机制是增加肾小管重吸收钙, 减少肾钙“漏出”。

碱性枸橼酸盐可明显降低尿钙, 并增加尿枸橼酸盐的排泄, 可用于防治含钙肾结石。碱性枸橼酸盐的作用机制为: (1) 服药尿钙明显降低, 尿枸橼酸明显升高, 使草酸钙饱和度降低; (2) 枸橼酸本身就是草酸钙和磷酸钙自发成核结晶的抑制药。

此外, 别嘌醇通过抑制尿酸合成, 控制高尿酸尿及可能存在的高尿酸血症。

因此, 推荐使用噻嗪类利尿药治疗特发性高钙尿和复发性含钙结石、碱性枸橼酸盐 (代表性药物包括枸橼酸氢钾钠、枸橼酸钾等) 治疗低枸橼酸尿症及复发性含钙肾结石、别嘌醇治疗伴高尿酸血症、尿钙正常的复发性草酸钙结石。

四、卫生宣教

健康教育本属于一种治疗方法, 是一项社会性、科学性与实践性很强的工作。通过健康教育后, 患者掌握了疾病的防控知识, 增强了自我保健意识。因此, 对于含钙肾结石易发人群, 间隔3~6个月作一次体检, 可以早期发现尿路微小结石, 早诊断、早防治势必会降低患者需要外科处理的概率。

总之, 临床上重视含钙肾结石的病因诊断, 根据患者结石的具体情况和代谢异常的不同, 对患者采用现代腔内技术为主的治疗手段及“个体化”预防复发的措施, 是含钙肾结石防治工作的重点。

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参考文献

[1]邓耀良,陶芝伟,王翔.含钙肾结石复发的危险因素及个体化防治策略[J].临床泌尿外科杂志,2018,33(02):85-88.