住院病历：

一、一般项目：姓名，性别，年龄，婚姻，出生地，民族，职业，地址等。

二、主诉

三、现病史：

1起病情况

2主要的症状和特点

3病情的发展与演变

4伴随症状

5记载与鉴别诊断有关的阴性资料

6诊疗经过

7一般情况

四、既往史

五、系统回顾

六、系统回顾

七、个人史：出生地及居留地，生活习惯及嗜好，职业和工作条件，冶游史

八、婚姻史

九、月经生育史

十、家族史

体格检查

实验室及器械检查

病历摘要

诊断：初步诊断（门诊）、入院诊断（第一次查房）、修正诊断

这是诊断书上最全面的。呵呵 不知你是只要现病史还是住院病历。暂且写个规范的住院病历了。希望能帮到你。